Grade semanal de horários

 

 

Baseada em uma agenda semanal de compromissos, esta grade servirá para avaliar a rotina do cliente, especificamente as atividades – suas intensidades, durações e diversificações – que este cliente realiza, para que possamos sustentar a intervenção em cima do cotidiano dele, seja para clarificá-lo ou confrontá-lo.

Agendando atividades

Muitos pacientes relatam um número estarrecedor de cognições autodepreciativas e pessimistas em momentos em que estão física e socialmente inativos. Criticam a si mesmos por serem “vegetais” e isolarem-se de outras pessoas. Paradoxalmente, eles podem justificar seu isolamento e evitação com base no fato de que atividade e interação social não têm sentido, e que eles são uma carga para os outros.
Deste modo, eles afundam em passividade e isolamento social crescentes. Além disso, não é incomum que o paciente deprimido interprete sua inatividade e isolamento como evidências de inadequação e desamparo e, assim, complete um círculo vicioso.

A prescrição de projetos especiais baseia-se na observação clínica de que os pacientes deprimidos consideram difícil assumir ou concluir tarefas que eles realizavam com relativa facilidade antes do episódio depressivo. Eles são propensos a evitar tarefas complexas ou, se de fato tentam realizar tais tarefas, tendem a ter considerável dificuldade em atingir seu objetivo. Tipicamente, o paciente deprimido evita o projeto ou para de tentar logo depois de encontrar alguma dificuldade. Suas crenças e atitudes negativistas parecem estar por trás de sua tendência de desistir. Os pacientes frequentemente relatam: “É inútil tentar”, pois estão convencidos de que falharão. Quando se engajam em atividades direcionadas a metas, eles tendem a magnificar suas dificuldades e minimizar sua habilidade para superá-las.
O uso de agendas de atividades serve para neutralizar a perda de motivação, inatividade e preocupação do paciente com ideias depressivas. A técnica específica de programar o tempo do paciente de hora a hora tende a manter um certo nível de atividade e prevenir uma recaída à imobilidade. Além disso, focalizar tarefas específicas orientadas a metas dá ao paciente e ao terapeuta dados concretos, a partir dos quais é possível embasar avaliações reais da capacidade funcional do
paciente.

Como ocorre em outras técnicas cognitivas, o terapeuta deveria apresentar ao paciente a racionalidade da técnica. Com frequência, o paciente está ciente de que a inatividade está associada a um aumento de seus sentimentos dolorosos. O paciente pode geralmente aceitar a ideia de que a inatividade aumenta suas ruminações e a sua indisposição. No mínimo, o terapeuta pode solicitar ao paciente que se engaje em uma “experiência” para determinar se a atividade diminui suas preocupações e possivelmente melhora seu humor. O terapeuta e o paciente determinam atividades específicas e o paciente concorda em monitorar seus pensamentos e sentimentos enquanto engajado em cada tarefa. Em cada caso difícil, o terapeuta pode questionar seriamente o paciente: “O que você tem a perder tentando?”.

O terapeuta pode escolher prover ao paciente uma agenda para planejar suas atividades antecipadamente e/ou registar as atividades reais durante o dia. Uma hierarquia de “tarefa graduada” deveria ser incorporada no plano diário.
Planejar atividades específicas em colaboração com o paciente pode ser uma medida importante para demonstrar que ele é capaz de controlar seu tempo. Os pacientes severamente deprimidos frequentemente relatam um senso de “ir levando”, no sentido de que há pouco propósito em suas atividades. Planejando o dia com o terapeuta, eles são frequentemente capazes de estabelecer metas significativas. Posteriormente, o registro do paciente das atividades efetivadas (comparado com o que ele planejou para o dia) dá ao terapeuta e ao paciente um retorno objetivo de suas conquistas. O registro também provê autoavaliação de domínio e prazer no alcance de metas (ver figuras l e 2).

Pode exigir a engenhosidade do terapeuta tornar o paciente suficientemente envolvido na ideia de realizar um programa de atividades ou até mesmo preencher sua agenda de atividades retrospectivamente. Deste modo, o terapeuta explica a racionalidade do processo (por exemplo, que as pessoas geralmente funcionam melhor quando têm uma agenda), investiga as objeções do paciente e então propõem estabelecer uma agenda como uma experiência interessante. Deveria ser enfatizado para o paciente que o objetivo imediato é tentar seguir a agenda em vez de buscar alívio sintomático: a melhora no funcionamento frequentemente vem antes que um alívio subjetivo se torne aparente.

É importante que o terapeuta enfatize para o paciente os princípios a seguir, antes de usar uma agenda para planejar atividades cotidianas.

1. “Ninguém realiza tudo o que planeja; então, não se sinta mal se você não realizar todos os seus planos.”
2. “Ao planejar, estabeleça que tipo de atividade você fará, não o quanto você fará. O que você realiza com frequência depende de fatores externos que você não pode planejar, como interrupções, falhas mecânicas e condições do tempo, bem como fatores subjetivos como fadiga, concentração e motivação. Por exemplo, você diz que deseja que a casa fique mais limpa. Planeje fazer as tarefas de casa durante uma hora específica a cada dia, digamos, das 10 às 11. O número real de horas que você precisará para terminar de limpar a casa pode ser previsto depois que você seguiu a agenda por vários dias.”

3. “Mesmo que você não obtenha êxito, certifique-se de lembrar que tentar cumprir os planos é o passo mais importante. Este passo lhe dá informações úteis para estabelecer a próxima meta.”
4. “Reserve um tempo a cada noite para planejar o dia seguinte; escreva na agenda os seus planos para cada hora do dia seguinte.”

Agenda semanal de atividade

NOTA: Marque as atividades com D para Domínios e P para Prazer

FIGURA 1. Agenda de atividade designadas para o Paciente A

Agenda semanal de atividade

NOTA: Marque as atividades com D para Domínios e P para Prazer

Estes princípios são importantes, já que eles são projetados para neutralizar ideias negativas sobre tentar fazer a tarefa de agendamento.

O agendamento de atividades serve para estruturar o dia e dá informações para avaliar as atividades diárias do paciente. Ao designar esta tarefa, o terapeuta declara claramente que o propósito inicial do programa é observar, e não avaliar, quão bom é o desempenho do paciente a cada dia.

A tabela a seguir foi extraída da agenda relatada por um homem de 40 anos deprimido. O paciente foi solicitado a classificar, em uma escala de 0 a 5, os graus de domínio (D) e prazer (P) associados a cada atividade.

o o o o l o

3

o o l o

O O O

o o o o o o o o

Segunda

6-7 Acordei, fiquei na cama

7-8 Lavei, me vesti

8-8:30 Li jornal, tomei café

8:30-10 Voltei para cama — não consegui dormir

10-12 Assisti TV

12-13 Paguei contas

15 Amigos me visitaram

15:16 Assisti TV

16-17 Tentei lavar o carro

17-18 Jantei com a família

18-19 Lavei pratos com a esposa

O registro diário de atividades testa a ideia recorrente expressa pelo paciente de que: “Eu não faço nada”. Sem tal evidência específica, o terapeuta não pode realística e construtivamente refutar a crença do paciente de que ele não fez coisas e não é capaz de fazer nada.

A agenda diária de atividades também induz o paciente a tornar-se ciente das atividades que supriram até mesmo o menor alívio dos sentimentos de depressão. Neste caso o terapeuta perguntou: “Você se sentiu melhor ou pior quando estava na cama acordado, comparado a quando você visitou amigos?”. Para sua surpresa, o paciente deu-se conta de que as interações sociais aliviaram sua disforia. Deste modo, com uma agenda de atividades e as perguntas associadas do terapeuta, o paciente aprendeu que sua depressão de fato oscila dependendo do seu comportamento e de circunstâncias externas. Ideias como “nada faz diferença” ou “eu me sinto igualmente péssimo o dia inteiro” podem ser alteradas para uma visão mais razoável de que “às vezes eu posso fazer algo que me trará alívio”. Mesmo os pacientes mais deprimidos e lentificados podem sentir-se melhor quando envolvidos em uma atividade — mesmo que seja, apenas, pela distração que ela proporciona. Além disso, classificando o grau de satisfação associado a cada atividade, o paciente torna-se “sensibilizado” aos sentimentos de satisfação e, portanto, tende a experimentar mais e recordar sensações prazerosas. Tais experiências neutralizam sua crença de que ele é incapaz de experimentar quaisquer gratificações. (Para uma elaboração adicional, ver a seção sobre técnicas de Domínio e Prazer).

Se o paciente é incapaz de decidir o que planejar, o terapeuta sugere vários projetos possíveis que o paciente deseja poder executar (por exemplo, tarefas de casa, compras, pagamento de contas etc.). Uma vez que um trabalho tenha sido selecionado, um horário é escolhido e os planos agendados são registrados na Agenda de Atividades nos horários apropriados (por exemplo, limpar a casa das 10 às 11, às segundas e quartas; uma hora para fazer compras na terça das 10 às 11). Os detalhes objetivos da execução dos planos são discutidos passo a passo e podem ser facilitados pela técnica de Ensaio Cognitivo discutida posteriormente neste capítulo.

O paciente deveria ser encorajado a observar e relatar quaisquer ideias negativistas que ocorram enquanto tenta executar o plano. Tais ideias deveriam ser tratadas do mesmo modo que quaisquer outras cognições disfuncionais.
A aplicação flexível do princípio de agendamento de atividades é ilustrada no exemplo a seguir.

Um homem de 42 anos, desempregado, deprimido, queixou-se de inércia, que ele definiu como “uma inabilidade de fazer qualquer coisa”. Na sessão, o paciente indicou uma dificuldade específica em decidir por qual tarefa começar, já que, como ele descreveu, estava sobrecarregado com tarefas ao redor da casa. O terapeuta decidiu usar uma agenda de atividades e estabelecer com o paciente um plano para um dia “razoável”, usando o conceito de tarefa graduada, além de delinear uma agenda hora a hora. O terapeuta enfatizou o valor de se planejar o dia para ter um conjunto concreto de diretrizes. As diretrizes foram formuladas de modo que o paciente não visse a agenda como algo que “deve” ser seguido. Da mesma forma que com todas as tarefas comportamentais, o terapeuta elucidou as reações do paciente para a agenda proposta. Neste caso, o paciente ficou aliviado porque não se esperava que ele seguisse a agenda rigidamente e concordou em tentar cada item.

Os itens na agenda incluíam levantar-se, lavar-se, fazer café, procurar oportunidades de emprego no jornal, começar a cortar a grama (a ênfase estava em iniciar a atividade, não em completá-la), preparar um resumo de currículo para um emprego e assistir televisão. O paciente relatou que a agenda foi extremamente útil, pois ajudou a dividir o seu dia em unidades distintas. Ele continuou a manter uma agenda durante a terapia e estabeleceu um sistema de planejamento de seu dia na noite anterior, já que para ele as manhãs eram os momentos de maior dificuldade para tomar decisões.

O exemplo a seguir demonstra como o terapeuta evocou um sentimento geral de desesperança sobre uma tarefa específica — fazer compras. A partir disso, cada um dos problemas levantados a cerca da tarefa foi especificado, avaliado e respondido. Finalmente, o terapeuta e o paciente construíram uma agenda para realizar um aspecto da meta, reconhecendo que aquele “tudo” não poderia ser terminado em uma única tentativa.
Uma mulher de 48 anos, mãe de cinco filhos, severamente deprimida, relatou: “Eu não consigo fazer as compras. Eu não consigo planejar a refeição seguinte”. Suas razões para não ser capaz de fazer compras incluíam as seguintes: (1) “Meus cinco filhos estão todos em dietas estranhas e eu não consigo lembrar de todas elas”, (2) “Eu não sei quando meu marido vai vir comer em casa, então eu não sei o que comprar”, (3) “Eu esqueço o que eu queria comprar quando chego no supermercado.”

TERAPEUTA: Se você fizesse compras para o cardápio do dia seguinte, você
consideraria isso útil?

PACIENTE: Sim, mas eu costumava fazer compras para todo mês.

T: Fazer compras para um dia não é tão “eficiente” como costumava ser, eu entendo. Mas comparando-se ao seu melhor desempenho, você negligencia o valor de realizar pelo menos as compras de um dia, atualmente.

P: Isso é verdade. Eu entendo.

T: Então vamos planejar uma hora por dia para as compras. Que hora é a melhor?

P: Das onze ao meio-dia.

T: Ok. Vamos marcar “compras” das 11h às 12h para os três problemas
que você tem sobre fazer compras: (1) esquecer, (2) muitos menus individuais, e (3) um número imprevisível de pessoas para jantar. Primeiro, como você resolveria o problema de esquecer?

P: Eu tentaria fazer uma lista de compras.

T: Então uma coisa que você precisará fazer é uma lista durante o período das 11h às 12h, todos os dias.

P: Certo.

T: Prosseguindo, há quaisquer alimentos que todas as várias dietas tenham em comum?
P: Sim, hambúrgueres, queijo cottage e saladas. Mas eu estou cansada de preparar e comer isto.

T: Mudar as dietas é um tópico. Fazer compras é outro. Vamos nos manter com as compras, por enquanto. Nós vamos entrar nos outros tópicos quando estivermos prontos. (Nota: O terapeuta não trará à tona a provável suposição prévia da paciente de que ela deve agradar a todos para ser uma boa mãe. Quando sua depressão foi reduzida, esta ideia foi discutida).

P: Ok. Eu poderia planejar hambúrgueres e saladas para cada dia.

T: A seguir, já que você está comprando as mesmas coisas para cada refeição, não importaria quantos estivessem presentes no jantar a cada noite. Você pode reservar qualquer comida extra para o dia seguinte.

P: (Sorri.) Isso é verdade.

T: Você tem ideias suficientes para planejar sobre as compras de cada dia durante esta uma hora? Certifique-se de registrar exatamente o que você faz naquela hora quando você chega, e registre quaisquer pensamentos negativos que você tenha enquanto está tentando fazer as compras.

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